Medicare

[Feropont]

Ничего не перепутал.
Проверяем в два клика.

Для ZIP Лоса Онжелоса
https://www.medicare.gov/plan-compare/# ... 1#benefits
Aetna Medicare Eagle Plus Plan (PPO)

PPO.jpg

Всё, что выходит за пределы визита в офис трбует утверждения.

Кроме того

Странно, в картинке замечание про авторизейшн написано для лаб, но не написано, например, для радиоложи типа MRI. Похоже, что они не хотят оставить пациента ответственным за оплату в случае, когда лабы не покрываются медикером. Если обычный медикер не получает преавторизейшн, то большая вероятность, что пациент будет платить из кармана полную стоимость непокрытых медикером лабов...
А госпитальные чаржи out-of-network вообще не интересны - кому придет в голову своими ногами идти в несетевой госпиталь? Какой крупный госпиталь не принимает почти все крупные страховки... А если тебя привезут по эмерженси, то любой госпиталь будет лечить, независимо от контрактов.

Straight Medicare имеет deductible 1600

, кстати.

Я, просто открыл дроп доун для лаб.
Такие же требования и к остальному, где указанно "Limits apply".
Я дал ссылку.
Аппрувал требуется для всего, кроме визита к врачу, и эмерженси.
Да, Парт А deductible $1600, и я не уверен что Адватадже план его покрывает.
Вполне возможно, т.к. Medicare Advantage это замена Original Medicare, у него могут быть свои требования.

[Feropont]

Никогда не видела требования пре-авторизейшн для PPO планов, максимум они могут потребовать пре-сертификейшн на некоторые крупные процедуры, вроде MRI, т.е. надо просто позвонить им и поставить в известность, что намечена крупная процедура. К специалистам, конечно, чаще всего нужен реферрал от своего доктора, но это и straight medicare требует точно так же. Referral, pre-certification and authorization это совершенно разные требования.

Другое дело POS, EPO и прочие усложненные планы, отдаленно напоминающие PPO, но со всякими tiers, в которых всегда основная засада, их никому не рекомендую и никогда сама не беру, хоть они и дешевле.

Нет Original Medicare не требует никаких рефералс или ауторизашонс.

[Irena]

Странно, в картинке замечание про авторизейшн написано для лаб, но не написано, например, для радиоложи типа MRI. Похоже, что они не хотят оставить пациента ответственным за оплату в случае, когда лабы не покрываются медикером. Если обычный медикер не получает преавторизейшн, то большая вероятность, что пациент будет платить из кармана полную стоимость непокрытых медикером лабов...

Если на стрелочки кликнуть, то такие замечания появятся для всего перечисленного.

1.jpg

Да, теперь вижу... Но "может потребоваться" не означает "требуется на все подряд". Кроме того, Aetna известна своими строгими медикал полиси, возможно, у других компаний, например, Anthem, их нет..

[ALK]

Инкам берется общий?

Да, по такс ретурн AGI, за 2 прошлых года, кажется.

Только не AGI, a MAGI, который может быть немного больше, а может и не быть

[Irena]

Никогда не видела требования пре-авторизейшн для PPO планов, максимум они могут потребовать пре-сертификейшн на некоторые крупные процедуры, вроде MRI, т.е. надо просто позвонить им и поставить в известность, что намечена крупная процедура. К специалистам, конечно, чаще всего нужен реферрал от своего доктора, но это и straight medicare требует точно так же. Referral, pre-certification and authorization это совершенно разные требования.

Другое дело POS, EPO и прочие усложненные планы, отдаленно напоминающие PPO, но со всякими tiers, в которых всегда основная засада, их никому не рекомендую и никогда сама не беру, хоть они и дешевле.

Нет Original Medicare не требует никаких рефералс или ауторизашонс.

Это очень странно. Например, ты пришел без реферала на MRI, вот просто захотел и пришел. MRI провайдер должен быть уверен, что есть медикал несессити, иначе ему ничего медикер не оплатит и пациент будет не респонсибл... анлесс пациент подписывает ему ABN форм о том, что он знает о возмлжнлм отказе медикера и будет платить лично. В общем, мне кажется, MRI примет тебя или с рефералом от врача, который укажет диагнозы, почему тебе нужен MRI, и ему же пойдет потом репорт радиолога, или ты почти кеш пациент, готовый прийти сам без реферала, подписать ABN форм, и большая вероятность, что оплатить кешем, когда медикер откажет. То же самое и с другими специалистами. Они всегда требуют подписать ABN, если ты пришел без реферала. Кстати, и с рефералом могут тоже потребовать, но там вероятность отказа гораздо меньше, когда на реферале стоит уже каверед диагносис.

https://www.cms.gov/medicare/medicare-g ... -print.zip

[Feropont]

Нет Original Medicare не требует никаких рефералс или ауторизашонс.

Это очень странно. Например, ты пришел без реферала на MRI, вот просто захотел и пришел. MRI провайдер должен быть уверен, что есть медикал несессити, иначе ему ничего медикер не оплатит и пациент будет не респонсибл... анлесс пациент подписывает ему ABN форм о том, что он знает о возмлжнлм отказе медикера и будет платить лично. В общем, мне кажется, MRI примет тебя или с рефералом от врача, который укажет диагнозы, почему тебе нужен MRI, и ему же пойдет потом репорт радиолога, или ты почти кеш пациент, готовый прийти сам без реферала, подписать ABN форм, и большая вероятность, что оплатить кешем, когда медикер откажет. То же самое и с другими специалистами. Они всегда требуют подписать ABN, если ты пришел без реферала. Кстати, и с рефералом могут тоже потребовать, но там вероятность отказа гораздо меньше, когда на реферале стоит уже каверед диагносис.

https://www.cms.gov/medicare/medicare-g ... -print.zip

Врач даёт направление(реферал) на MRI с указанием что именно надо сделать, какой орган/часть корпуса.
А Адвантаже план должен ещё и утвердить это направление.
Оригинальный Медикер ничего утверждать не должен.

К специалисту Адватаже План требует направление от терапефта, зависит от плана(PPO не требует)
Оригинальный Медикер не требует никаких направлений(рефералс), идёшь и сам назначаешь апоинтмент.

[in_the_crowd]

Нет Original Medicare не требует никаких рефералс или ауторизашонс.

Это очень странно. Например, ты пришел без реферала на MRI, вот просто захотел и пришел. MRI провайдер должен быть уверен, что есть медикал несессити, иначе ему ничего медикер не оплатит и пациент будет не респонсибл... анлесс пациент подписывает ему ABN форм о том, что он знает о возмлжнлм отказе медикера и будет платить лично. В общем, мне кажется, MRI примет тебя или с рефералом от врача, который укажет диагнозы, почему тебе нужен MRI, и ему же пойдет потом репорт радиолога, или ты почти кеш пациент, готовый прийти сам без реферала, подписать ABN форм, и большая вероятность, что оплатить кешем, когда медикер откажет. То же самое и с другими специалистами. Они всегда требуют подписать ABN, если ты пришел без реферала. Кстати, и с рефералом могут тоже потребовать, но там вероятность отказа гораздо меньше, когда на реферале стоит уже каверед диагносис.

https://www.cms.gov/medicare/medicare-g ... -print.zip

Да правильно Вы всё говорите, конечно. Никакая страховка - ни Original, ни Advantage, ни Supplemental не будет оплачивать процедуру, если она не является обоснованной по медицинским показаниям. Вроде кипёж идёт о том, что есть в целом 13% claims, обязательных к оплате Original Medicare, которые не оплачивает Advantage. При этом ничего не говорится о конкретике - это отсутствие pre-authorization в рутинных ситуациях, или же в emergency. Причём оговаривается, что в основном это касается rural hospitals, а ещё малых страховых групп, как в Сан-Диего. Но пошуметь же надо и полить кого-то чем-то, да.

[мышка Машка]

Понял, у меня жена так же мыслит, но я ее в этом году запинал и взял High Deductible план на работе.

По моим набюдениям permium+deductible = const

Наверно, только в том случае, если полностью выбираешь дедактибл? а если нет, ты в чистом выигрыше.

[OtecFedor]

По моим набюдениям permium+deductible = const

Наверно, только в том случае, если полностью выбираешь дедактибл? а если нет, ты в чистом выигрыше.

Финансово да, но это демотивирует посещение врачей, с целью экономии, с возможно печальными последствиями.

[in_the_crowd]

Тут главное не путать deductible, out-of-pocket и co-pay. Если речь всё ещё идёт о разных вариантах страховок Medicare, разумеется. В наших краях у Advantage нет deductible. Co-pay мизерный за визиты к специалистам и out-of-network, а out-of-pocket в среднем $5-7K в год за то, что не покрывает Medicare при premium $0 для РРО. Суммы, по-видимому, зависят от региона и провайдера. Co-pay, out-of-pocket, и, разумеется, deductible, как я понимаю, вообще отсутствует у Medigap. Ну а на Original сидят бедные в сочетании с Medicaid.
Так что именно логика мотивации не посещать врачей для лечения с целью экономии денег у пациентов на Medicare вроде не наблюдается.

Update. Посмотрела Medigap планы. Была неправа - у них есть deductible с макс меньше $3K. Ну, наверное те, кто берут такие планы, просчитывают свои варианты.

[Nostalgia]

Финансово да, но это демотивирует посещение врачей, с целью экономии, с возможно печальными последствиями.

Тут главное не путать deductible, out-of-pocket и co-pay. Если речь всё ещё идёт о разных вариантах страховок Medicare, разумеется. В наших краях у Advantage нет deductible. Co-pay мизерный за визиты к специалистам и out-of-network, а out-of-pocket в среднем $5-7K в год за то, что не покрывает Medicare при premium $0 для РРО. Суммы, по-видимому, зависят от региона и провайдера. Co-pay, out-of-pocket, и, разумеется, deductible, как я понимаю, вообще отсутствует у Medigap. Ну а на Original сидят бедные в сочетании с Medicaid.
Так что именно логика мотивации не посещать врачей для лечения с целью экономии денег у пациентов на Medicare вроде не наблюдается.

У нас UHC бедных с Medicaid перевело на Dual plan, что по сути тоже Advantage.

[in_the_crowd]

Тут главное не путать deductible, out-of-pocket и co-pay. Если речь всё ещё идёт о разных вариантах страховок Medicare, разумеется. В наших краях у Advantage нет deductible. Co-pay мизерный за визиты к специалистам и out-of-network, а out-of-pocket в среднем $5-7K в год за то, что не покрывает Medicare при premium $0 для РРО. Суммы, по-видимому, зависят от региона и провайдера. Co-pay, out-of-pocket, и, разумеется, deductible, как я понимаю, вообще отсутствует у Medigap. Ну а на Original сидят бедные в сочетании с Medicaid.
Так что именно логика мотивации не посещать врачей для лечения с целью экономии денег у пациентов на Medicare вроде не наблюдается.

У нас UHC бедных с Medicaid перевело на Dual plan, что по сути тоже Advantage.

Да какая разница, как это называется, если таким пациентам всё полностью оплачивается?

[Nostalgia]

У нас UHC бедных с Medicaid перевело на Dual plan, что по сути тоже Advantage.

Да какая разница, как это называется, если таким пациентам всё полностью оплачивается?

Да в том то и дело, что поначалу многое не оплачивалось, плюс врачи многие не брали. Пациенты стали требовать, чтобы их перевели обратно. Сейчас вроде всё более-менее устаканилось.

[мышка Машка]

Наверно, только в том случае, если полностью выбираешь дедактибл? а если нет, ты в чистом выигрыше.

Финансово да, но это демотивирует посещение врачей, с целью экономии, с возможно печальными последствиями.

Вы хотите посещать врачей, даже если вам не надо?

[OtecFedor]

Финансово да, но это демотивирует посещение врачей, с целью экономии, с возможно печальными последствиями.

Вы хотите посещать врачей, даже если вам не надо?

Define "надо"

[мышка Машка]

Вы хотите посещать врачей, даже если вам не надо?

Define "надо"

Надо значит надо, а не надо значит не надо.
Вы хотите себя воспитывать рублем?

[Nostalgia]

Слушаю этого товарища. У меня вопрос. Он говорит, что не надо брать план А, пока есть страховка с работы. Почему, не объясняет. Здесь советовали брать, так как она бесплатна. Кого слушать?

[Irena]

Я могу предположить, что единственный плюс НЕ брать бесплатную ПАРТ А, имея страховку с работы, это если план с работы включает HSA. В HSA нельзя делать contributions, если ты посписан на Medicare, любую его часть. Больше никаких плюсов от не вступления в PART А я не вижу. Разве только агенты, продающие сапплементал, видят для себя угрозу потери потенциального клиента...
Если что - я видео не смотрела, просто предположила, почему можно не брать PART А.

[Nostalgia]

Я могу предположить, что единственный плюс НЕ брать бесплатную ПАРТ А, имея страховку с работы, это если план с работы включает HSA. В HSA нельзя делать contributions, если ты посписан на Medicare, любую его часть. Больше никаких плюсов от не вступления в PART А я не вижу. Разве только агенты, продающие сапплементал, видят для себя угрозу потери потенциального клиента...
Если что - я видео не смотрела, просто предположила, почему можно не брать PART А.

Спасибо. Да, про HSA я в курсе, но он это здесь не упоминает.
Его, кстати, спросили об этом в комментариях, он не ответил.

[Irena]

Я могу предположить, что единственный плюс НЕ брать бесплатную ПАРТ А, имея страховку с работы, это если план с работы включает HSA. В HSA нельзя делать contributions, если ты посписан на Medicare, любую его часть. Больше никаких плюсов от не вступления в PART А я не вижу. Разве только агенты, продающие сапплементал, видят для себя угрозу потери потенциального клиента...
Если что - я видео не смотрела, просто предположила, почему можно не брать PART А.

Спасибо. Да, про HSA я в курсе, но он это здесь не упоминает.
Его, кстати, спросили об этом в комментариях, он не ответил.

Ну, еще один поинт - это много ошибок в биллинге, я писала об этом раньше, что надо четко подписывать свою медикеровскую карточку "PART A ONLY", "SECONDARY INSURANCE", а на карточке страховки с работы писать "PRIMARY INSURANCE", когда даете их в докторском оффисе. В больнице как-нибудь разберутся, а в докторских оффисах не часто нанимают опытных insurance verification clerks, там на фронт деск часто сидят девочки после школы, так что не ждите от них, что они тщательно проверят ваши страховки и определят, какая первичная. Так и будут биллать по кругу и получать отказы, в промежутках посылая биллы вам... Особенно, когда биллинг аутсорсается в индию или еще куда-нибудь, там у каждого юзера своя очень локальная задача, никто с вашими страховками разбираться не будет. Они видят, скажем, лого Медикера и лого Антем Блю Кросс на карточках - значит, для них это Медикер и сапплементал Антем, так и будут биллать.