new individual health Insurance - pre-existing conditions

[Kommi]

Your single Unenrolled Payment to Independent Health is being processed
Member ID: 123456789
Account Name: kyk Sovkov
Payment Account: MasterCard
Payment Amount: $472.29
Total Amount: $472.29
Creation Date: Wednesday, July 06, 2022
Payment Date: Wednesday, July 06, 2022
1 Item paid with this One-time Payment

Это за месяц или за год?

[Nostalgia]

Месяц.

[kyk]

Хочу ещё раз прояснить насчёт pre-existing conditions. Моя страховка in Western NY будет effective начиная с 1 августа этого года. Никакой другой американской страховки до этого у меня не было. Enrollment я сделал через https://nystateofhealth.ny.gov т.е. NY State of Health - The Official Health Plan Marketplace

12 июня этого года в Канаде сделал MRI позвоночника. MRI уже сам по себе показывает поблемы с позвоночником и намекает на возможную операцию. Но формально, к хирургу я до сих пор не обращался нигде - ни в Канаде, ни в США. И формально до сих пор не получал medical advise делать операцию, но сами аппойнтменты к хирургу уже назначил на август.

Таким образом, в агусте я покажу хирургу in Western NY мой канадский MRA от 12 июня. Предполгаю, что хирург мне предложит операцию на позвоночнике. Таким образом , страховой компании будет ясно , что моя медицинская проблема с позвоночником началась 12 июня (или ещё раньше), т.е. long before the effective day of of my insurance.

Вопрос - не откажется ли страховая компания оплачивать операцию узнав про pre-existing conditions, потому что MRI сделана 12 июня из-за болей. А боли в позвоночнике начались в мае.

[Monika]

Kyk- вам на 100% как поступит страховка никто заранее не скажет здесь
Даже при звонке в страховку два разных reps могут дать разную информацию на одинаковый вопрос
К сожалению

Вы будете знать только тогда как начнёте процесс хождения и лечения
Могу только порекомендовать записывать дату звонка, имя или Номер реп

Смотрите Лс

[Irena]

Pre-existing conditions не существуют, для всех планов, попадающих под обамакеру, которая это запретила. Это практически все планы, кроме т.н. grand fathers plans, которые очень давно существуют, также workers compensation, personal injury cases, etc.
В плане кука я бы больше волновалась, что это POS plan with TIERS, и даже, если "провайдер в сети", он может быть не из того tier, который покрывается указанными в списке бенефитами. Поэтому может требоваться авторизейшн... Я бы звонила в страховку конкретно с именем, адресом, а еще лучше NPI номером и Tax id провайдера (это можно узнать в оффисе хирурга) и спрашивала про то, нужна ли авторизейшн и к тому ли tier относится провайдер. И да, нужно записывать дату, время звонка, имя репрезент. и confirmation number. (Не знаю, насколько законно записывать разговоры, я этого не делаю).

[Kapitula]

Npi гуглится по имени

[Monika]

Разговор Записывается Автоматически страховкой
Они Сообщают пока он холд
Your call is being recorded for quality assurance and training purposes ....

[kyk]

Поэтому может требоваться авторизейшн

так авторизейшн и требуется. Это и в их policy прописано. Medical provider не будет делать операцию до тех пор пока не получит авторизейшн

[kyk]

Npi гуглится по имени

имени чего? Приведите пример

[mikeG]

так авторизейшн и требуется. Это и в их policy прописано. Medical provider не будет делать операцию до тех пор пока не получит авторизейшн

За этим, кстати, самому нужно следить. Врач и без authorization может сделать и счёт вам выставить, когда страховка платить откажется (сам на эти грабли наступал).

[Irena]

Npi гуглится по имени

Лучше точно знать, кто провайдер, это скажут в оффисе. Иногда люди нагуглят самого доктора, а биллает группа, к которой он не принадлежит, хотя там же работает (неправильно сделан креденшиалинг). Или врач работает в нескольких местах (разные tax id), и не все они в сети... Дело, конечно, хозяйское, но перед серьезной операцией я бы вызвонила всех - и госпиталь, и хирурга, и анестезиолога, и радиолога, и патолога (лаб) насчет этих tiers... Если просто визит к хирургу, то, конечно, не критично, максимум заплатит 50% от консультации в $300, и все. А вот операция может быть дорогой.

[Irena]

Поэтому может требоваться авторизейшн

так авторизейшн и требуется. Это и в их policy прописано. Medical provider не будет делать операцию до тех пор пока не получит авторизейшн

Похоже, вам нужен визит к PCP, который даст реферрал к хирургу или оформит формал авторизейшн, если требуется. Но по tier плану вы можете идти к хирургу и без этого, только будьте готовы попасть на out of network benefits вашего плана.
И да, отвестственность за проверку eligibility and benefits, network, так же как и за авторизейшн, лежит на пациенте. Направляющий доктор, даже если он просрал с авторизейшн, платить не будет...
Я не говорю что это справедливо, я говорю, какие правила существуют.

[kyk]

вам нужен визит к PCP, который даст реферрал к хирургу или оформит формал авторизейшн, если требуется. Но по tier плану вы можете идти к хирургу и без этого, только будьте готовы попасть на out of network benefits вашего плана.

В моей policy прописано, что referral to a specialist is not required, т.е. я могу напрямую идти к любому специалисту in-network (при условии, что он не откажется брать мою insurance). Поэтому я не понимаю, чем мне поможет предварительный визит к PCP, который даст реферрал к хирургу ?

Если вас не затруднит, посмотрите, пожалуйста, policy:
Gold:
https://www.independenthealth.com/conte ... 001-01.pdf

Silver:
https://www.independenthealth.com/conte ... 012-01.pdf

[Kapitula]

К рср вряд ли.

[Irena]

Если вас не затруднит, посмотрите, пожалуйста, policy:
Gold:
https://www.independenthealth.com/conte ... 001-01.pdf

Silver:
https://www.independenthealth.com/conte ... 012-01.pdf

Это не полиси, это только summary, короткое описание, а дьявол, как обычно, в деталях. "Авторизейшн не требуется" может на практике означать, что без авторизейшн покрывается только 50%, если хирург не принадлежит к tier с высшим уровнем бенефитов. Ох, как я не люблю эти tiers... Совсем недавно разбиралась для знакомой врачихи в случае, когда пациент, приехавший из другого штата с такими вот tiers в плане, спросил у нее в оффисе, принимают ли они страховку, они проранали елиджибилити на вебсайте и все было зашибись, ему так и сказали. А после того, как пробиллали страховку, она оставила большую часть на респонсибилити пациента из-за того, что доктор не принадлежала к таеру с высшими бенефитами. Хотя и была в сети. Результат - доктор не получила денег, пациент отказывается платить, страховка в своем праве, я потратила час на выяснение. Ну что, шит хеппенс - порекрмендовала докторше дать пациенту дискаунт и разойтись полюбовно. Докторша не против, а пациент стоит на своем и платить не собирается по причине "мне в оффисе сказали, что принимают страховку". Похоже, отправят на коллекшенс... Терпеть ненавижу этот месс...

[Irena]

К рср вряд ли.

Summary странное - "реферрал к срециалисту не нужен", а "авторизейшн требуется". Сам пациент, что ли, должен звонить в страховку и получать авторизейшн? Не понятно.

Лучше, конечно, иметь текст всей полиси (многостраничный документ), а не саммари, но его можно найти, и то не всегда, только на сайте страховки, причем как страховки их прячут, в самых неожиданных местах, это песня.

[Kapitula]

Авторизейшен для процедур типа МРАй и операции. Ортопеда офис и сделает

[kyk]

Сам пациент, что ли, должен звонить в страховку и получать авторизейшн? Не понятно.

мне не трудно самому в страховкe позвонить если это решает вопрос.
Или надо от страховки требовать written authorization?

[Kapitula]

Сам пациент, что ли, должен звонить в страховку и получать авторизейшн? Не понятно.

мне не трудно самому в страховкe позвонить если это решает вопрос.
Или надо от страховки требовать written authorization?

Вам пришлют апрувал на бумаге

[kyk]

Вам пришлют апрувал на бумаге

по факсу их можно попросить эту бумагу прислать (вместо или в дополнение к почте)?