Разборки с биллингом и медстраховкой

[mikeG]

Поскольку мы все равно каждый год выбираем out-of-pocket max, то я просто плюнул на все это. Пусть врачебный офис со страховкой разбираются. Все равно сумма в конце года та же самая.

И действительно сверх out-of-pocket ничего не чарджат? Я еще даже до дидактибл никогда не добиралась.

Страховка да, все что выше out-of-pocket max оплачивает.
Но нужно следить, что врач не зачарджил больше, чем в страховку послал. Бывает такое.

[Cleo]

Чтобы сказать точно, где ошибки, если они есть, надо смотреть ЕOB (explanation of benefits)...
Много причин, по которым пациентам приходят биллы за превентив кер визит - от ошибок кодинга до ситуации с неконтрактным провайдером, grandfathers plans (они не подчиняются требованиям обамакеры и потому не покрывают превентив кер на 100%) или недопониманием того, что считается preventive care services... Первая и последняя причины - самые частые.
К примеру, из blood tests, сделанных во время preventive care visit, только несколько являются таковыми, остальные диагностическими. Если во время визита были какие-то жалобы, даже если они не были инициированные пациентом, а в ответ на вопрос врача, то по правилам биллают 2 кода - и превентив, и обычный визит. За обычный визит вы респонсибл за свою часть - deductible, copay, co-insurance.
В разных штатах разные statute of limitation на пересмотр переплаченных биллов, которые, по сути, являются контрактами между пациентом и провайдером. В калифорнии, если не ошибаюсь, 4 года.
Между прочим, мой бизнес - medical consulting - billing, coding, auditing, compliance, credentialing, contracting, enrollments, coding courses, etc. Сертифицирована по самое нехочу и член нескольких комитетов общенациональных обществ, соавтор нескольких кодинг мануалс для провайдеров. Я не хвастаюсь, а просто сообщаю, откуда сведения. Обьяснить могу практически все, но не в общем случае, когда тысячи возможных причин, а лучше в конкретном.

По теме - сама не так давно заплатила чуть не 600 дол. за визит, который должен был быть превентив. Это я так сходила к новому врачу, моя бывшая доктор переехала, и оффис теперь далеко от меня. После многочисленных диспутов с докторским оффисом, биллингом и страховкой, 450 отбила, это заняло несколько месяцев, на остальное плюнула слюной и забыла. Просто поменяла врача.

Ирена, огромаднейшее спасибо! :ymhug: Очень полезная инфа (уверена, что не для меня одной).
Вообще сижу сейчас и чувствую себя полной дурой
Буду утешать себя тем, что мой час тоже стоит достаточно дорого и что бодаться с ними теперь себе дороже.
Похоже, что от годовых check-ups надо вообще отказываться.

[Irena]

Сорри, не заметила, что уже несколько раз ответили.
Да, превентив кер визит - это когда никаких жалоб нет, только общая проверка и рефил хронических медикейшн, плюс некоторые (небольшое число, в основном холестерол и общий панел) блад тестс. Кстати, каждая страховка сама определяет, какие тесты считать превентив, кроме тех, что требуется покрывать по закону.

[Cleo]

Страховка да, все что выше out-of-pocket max оплачивает.
Но нужно следить, что врач не зачарджил больше, чем в страховку послал. Бывает такое.

Проблема в том, что с возрастом медбиллов становится больше, а мозгов - меньше, и энтузиазма следить за всем - еще меньше.
Но у нас в прошлом году расходы вылезли такие, что теперь вот чешу репу, что надо начинать за всем следить и вникать и затратные процедуры планировать на конец года и по ситуации.

[Cleo]

Сорри, не заметила, что уже несколько раз ответили.
Да, превентив кер визит - это когда никаких жалоб нет, только общая проверка и рефил хронических медикейшн, плюс некоторые (небольшое число, в основном холестерол и общий панел) блад тестс. Кстати, каждая страховка сама определяет, какие тесты считать превентив, кроме тех, что требуется покрывать по закону.

То есть, получается, что если есть какие-то пусть даже мелкие жалобы, то лучше сразу идти на обычный визит?
Я обычно жду до annual visit - типа, че копыта зря бить, если не срочно.
А оно вонона как. А блад тесты мне и так положены раз в полгода по другой хронической болячке.
Теперь буду оптимизировать. Или молчать, как партизан, на допросе про новые беспокойства

[Irena]

А я, такая, "грамотная умничка" - каждый раз перед чекапом думаю - а че бы такого нового у доктора спросить, не зря ж иду то!
Ну вот. А ларчик просто открывался :ymsigh:

Здесь дело такое - или пациент здоров и не платит, или болен и платит по полной. Оно и обьяснимо - со здоровым у доктора нет забот с принятием решений о его лечении, только время на стандартный осмотр и назначить стандартные тесты, а вот с больным... это индивидуальный пошив костюмчика...

Визиты сегодня в общем случае оплачиваются по серьезности принятого решения (диагноза) и потраченного времени. Диагноз в случае превентив кер должен быть Z00.00 (Encounter for general adult medical examination without abnormal findings), ну, или Z00.01 (Encounter for general adult medical examination with abnormal findings), если в ходе превентив обследования нашли проблему (на которую пациент не жаловался). Жаловаться бесплатно нельзя.

[Kapitula]

Вопросы выше были, зачем чекап. Потому он и называется хелс мейнтененс. То есть в идеале поговорить о диете, померить давление, упражнениях, маммограммах, прививках и проверить пару основных тестов иногда. И если это все делать, на это честно уйдет отведённое время. Но люди приходят с листом из десяти пунктов. В итоге скомкано и неправильно.
Медикер даже за лабы на физикал не платит. Платит за то что мы спросили, падаете ли вы, в депрессии ли, нужна ли помощь сошал воркера, обсудили память.

[Kapitula]

С кровью полная неразбериха. Один покрывают все что хочешь, другие минимум. Непокрытый витамин Д-300$

[Cleo]

Жаловаться бесплатно нельзя.

А вот, скажем, я сижу и молчу на аnnual. Но в анализе крови что-нить новенькое вылезло - или лучше или хуже какой-то параметр стал. И док это со мной, безусловно, обсудит. Или, скажем, дозировку лекарства постоянного изменит. Это что - тоже как дополнительный "new issue" могут забиллить? x_x

[Kapitula]

Конечно. Если у вас давление высокое, разве это не ишью?
Говорите сразу, не билайте. И норм

[Uzito]

А как на будущее от этой проблемы избавиться? Всегда говорить - нет, нету у нас никаких новых проблем. Так а нафих тогда такой annual вообще нужен, кроме как финансово офис нашего доктора поддержать?

Совершенно очевидно, что офис врача получает минимальную компенсацию от страховки за ваш ежегодный осмотр. Поэтому у них есть интерес раскрутить страховку на большую сумму, что они и делают пользуясь Вашей наивностью, задавая вопрос "Что новенького". И Вы, вместо того чтобы ответить "same old, same old", начинаете рассказывать врачу о проблемах, на которые он дает элементарную отмазку, но биллит страховку и Вас за обсуждение проблемы легкой сложности.

[Cleo]

Вопросы выше были, зачем чекап. Потому он и называется хелс мейнтененс. То есть в идеале поговорить о диете, померить давление, упражнениях, маммограммах, прививках и проверить пару основных тестов иногда.

Капа, понятно! Спасибо за ликбез. Все по полочкам теперь.
Особенно в совокупности с тем, что Ирена тоже подробно написала - просто вах какой тут кладезь информации.
И вот где я была раньше с этим раз и навсегда разобраться? И на старуху бывает проруха... #-o

[Cleo]

Совершенно очевидно, что офис врача получает минимальную компенсацию от страховки за ваш ежегодный осмотр. Поэтому у них есть интерес раскрутить страховку на большую сумму, что они и делают пользуясь Вашей наивностью, задавая вопрос "Что новенького". И Вы, вместо того чтобы ответить "same old, same old", начинаете рассказывать врачу о проблемах, на которые он дает элементарную отмазку, но биллит страховку и Вас за обсуждение проблемы легкой сложности.

Да, Uzito, все так. Я уже во всю эту ситацию своей полной лохастости и неграмотности в этом вопросе вьехала x_x
Зато поумнела-то как, на глазах
Спасибо всем за науку! :-bd

[Cleo]

Жаловаться бесплатно нельзя.

Вот это вот надо золотыми буквами и в папочку с биллами себе вложить, на долгую память.

[Irena]

Жаловаться бесплатно нельзя.

А вот, скажем, я сижу и молчу на аnnual. Но в анализе крови что-нить новенькое вылезло - или лучше или хуже какой-то параметр стал. И док это со мной, безусловно, обсудит. Или, скажем, дозировку лекарства постоянного изменит. Это что - тоже как дополнительный "new issue" могут забиллить? x_x

Смотрите, follow up после preventive care visit для нормальных результатов тестов по правилам биллаться не должен. Но если у вас тесты с абнормалитиз, то доктор, скорее всего, или вызовет вас на визит, который биллуется как обычный, и вы должны будете заплатить свою часть. Причем это может быть телемедицин, по телефону или компьютеру, аудио или видео, все равно. Дело в том, что на основании абнормал блад тестс, доктор поменяет вам прескрипшенс или назначит лечение, или реферает к специалисту, это все элементы обычного визита, а не превентив кер.

[Cleo]

follow up после preventive care visit для нормальных результатов тестов по правилам биллаться не должен. Но если у вас тесты с абнормалитиз, то доктор, скорее всего, или вызовет вас на визит, который биллуется как обычный, и вы должны будете заплатить свою часть. Причем это может быть телемедицин, по телефону или компьютеру, аудио или видео, все равно. Дело в том, что на основании абнормал блад тестс, доктор поменяет вам прескрипшенс или назначит лечение, или реферает к специалисту, это все элементы обычного визита, а не превентив кер.

Понятно. Спасибо!!

[Irena]

А как на будущее от этой проблемы избавиться? Всегда говорить - нет, нету у нас никаких новых проблем. Так а нафих тогда такой annual вообще нужен, кроме как финансово офис нашего доктора поддержать?

Совершенно очевидно, что офис врача получает минимальную компенсацию от страховки за ваш ежегодный осмотр. Поэтому у них есть интерес раскрутить страховку на большую сумму, что они и делают пользуясь Вашей наивностью, задавая вопрос "Что новенького". И Вы, вместо того чтобы ответить "same old, same old", начинаете рассказывать врачу о проблемах, на которые он дает элементарную отмазку, но биллит страховку и Вас за обсуждение проблемы легкой сложности.

Вы не совсем правы, как раз компенсация за превентив кер очень неплохая. И врач обязан спросить, нету ли новых ишьюз на таком визите, это часть асессмента. В зависимости от того, что ответит пациент, если нет проблем, то это только превентив кер визит. Если есть, то это обычный проблемный визит. Время, потраченное на превентив кер, в него не входит, потому оплата как раз этого визита может быть минимальной... Но я не отрицаю, неправильная практика, вплоть до фрода, есть всегда.

[Irena]

Кстати, осторожнее с разговорами у врача на превентив кер визите по поводу лишнего веса, курения, психологического расстройства и пр. При наличии необходимых элементов это можно биллать как отдельные консультации, которые не яаляются превентив кер.

[Cleo]

...
Но я не отрицаю, неправильная практика, вплоть до фрода, есть всегда.

Оно бы было норм, если бы пациенты заранее понимали как это работает and acted accordingly. Но ведь напрямую в офисе никто об этом не расскажет...

[Cleo]

Кстати, осторожнее с разговорами у врача на превентив кер визите по поводу лишнего веса, курения, психологического расстройства и пр.

Тьфу-тьфу-тьфу, ничего из этого пока нет.
Но, получается, что любой шаг в сторону - и оппа, получите-распишитесь.
Теперь буду продуманней и осторожней. Хоть понимаю, с чем имею дело.